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Sozialgericht
stärkt die Rechte von Schmerzpatienten:
Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik
behandelt zu werden, er
muß
also nicht
irgendeine der sonst üblicherweise angebotenen Rehabilitationen akzeptieren
sondern kann unter Hinweis auf das Urteil
gleich Widerspruch einlegen.
Hier
gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die
Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile
rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu:
http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik
Die wichtigsten Schmerzthemen zusammengefaßt:
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Informationen über
Schmerzerkrankungen
NEUROPATHISCHES
SCHMERZSYNDROM
Neuropathisches Syndrom
Ein neuropathisches Schmerzsyndrom wird öfters vereinfacht als neuropathisches Syndrom bezeichnet.
Die Begriffe "neu ropathischer Schmerz" und "neuropathisches Schmerzsyndrom" stehen für die gleiche Schmerzstörung.
Der Begriff "neuropathisch" setzt sich aus den Wortteilen "neuro" (= Nerven betreffend) und "pathie" (= Krankheit, Störung) zusammen. Bei einem neu ropa thischen Schmerz ist also das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es liegt sozusagen ein „Ner veneigen schmerz“ vor.
Ein neuropathisches Schmerzsyndrom ist dadurch gekennzeichnet, daß im Unterschied zum sog. Nozizeptorschmerz* der Ursprung der Entstehung ein anderer ist, als das Gebiet, in dem der Schmerz wahrgenommen wird. Daher spricht man auch von einem "fortgeleiteten" Schmerz (H.-J. Willenbrink 1999).
*Bei Nozizeptorschmerzen erfolgt die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerz reiz über das Nerven system zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.
Ein neuropathisches Schmerzsyndrom betrifft sowohl das zent rale (= Gehirn und Rücken mark betreffende) als auch das periphere (= nicht im Gehirn oder Rückenmark befindliche) Nervensystem. Es liegt in der Regel als chronischer Schmerz (= länger als sechs Monate anhaltender) vor.
Ein neuropathisches Schmerzsyndrom kann verschiedene Ursachen haben:
-
Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen.
-
Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven.
-
Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion
-
Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation.
-
Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv.
Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen für ein neuropathisches Schmerzsyndrom typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.
1)
Zent
rale
(= das Rückenmark / Gehirn betreffende)
Störungen oder Schädigungen sind Ursache für ein
neuropathisches Schmerzsyndrom
nach einer
Querschnittslähmung und für
den sog.
Thalamusschmerz.
Über den
Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer
Querschnittlähmung
ist
wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit
verletzungsbedingten
Querschnittsläsion über störende Mißempfindungen
unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter
einem
Nervenschmerz,
vorwiegend im Bereich der
Beine. Teilweise treten auch krampfartige,
viszera
le
(= die
Ei
ngeweide
betreffende)
Nervenschmerzen im
Bauchraum
auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können
Schmerz
en ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese
Instabilität kann chirurgisch behoben werden.
Der Schmerzzustand nach einem
kompletten Querschnit
t wird auch als
Deafferenzierungsschmerz
bezeichnet.
Zur Behandlung von
neu ropa
thischen
Schmerzen bei einer
Paraplegie
(= Lähmung der
Beine) kann die
kontinuierliche per
idurale
(= rückenmarknahe)
Blockade
mit Katheter (= dünner
Kunststoffschlauch) hilfreich sein.
Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments
erfolgen.
Bei
Tet
raplegie
(= Lähmung
der
Be
ine und
Arme) bedarf die
kontinuierliche Per
iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des
erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung
(= Abwägung von Nutzen und Risiko).
Medikamentös können gegen neu
ropathische
Schmerzen Carbamazepin, Pregabalin oder
Gabapentin (= Mittel gegen die
Fallsucht, aber auch gegen diesen diesen Schmerz wirksam),
Baclofen und schmerzdistanzierende
Antidepressiva sowie
Neuroleptika
(= Mittel das auf die Psyche wirkt))
versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B.
Lioresal®). Falls bei oraler (=
Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen
zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter
Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.
Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom
(zentraler Schmerz) (= das Gehirn betreffend), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Tha lamus).Hauptursache ist ein Schlaganfall (Gehinschlag). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälf te (Hemialgie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Auslösung von Schmerz en durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegung sstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mus hand
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.
Die Behandlung dieses Schmerzsyndrom
s (neuropathisches) ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesem Schmerz wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber deutlich teurer. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opioide n bzw. Opiaten.
Teilweise spricht ein neuropathisches Schmerzsyndrom (neuropathisches Syndrom) gut auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) an. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitäten bereich (= Arme und Beine) wiederholte Ple xus brachial is-, N. femoral is- und/oder Ischias
blockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich.Bei Mitbeteiligung des Gesicht es kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerz, der im Rückenmark / Gehirn entsteht) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung,Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach ein Schmerz im Arm und/oder Bein nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockade n beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nerven stämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.
In diesem Zusammenhang ist folgende Nachricht
interessant, denn bisher ging man auch bei diesem
Schmerz von einer
zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark)
Schmerzentstehung aus:
2)
Metabol
ische (=
stoffwechselbedingte) Störungen
oder Schädigungen verursachen den Schmerz bei der
Polyneuropathie.
In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol
ische
und die diabet
ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer
1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische
(= von außen zugeführte Gifte betreffend)
Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie
Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische
(= Gifte die im Körper selbst entstehen)
(Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt
iöse Ursachen
(Lyme
Borreliose,
Ehrlichiose nach
Zeckenbiß bzw.
Zeckenstich)
in Frage.
Die Patienten klagen über
brenne
nde
Dauerschmerzen im
Versorgungsgebiet peripherer (= mehr
oberflächlicher)
Nerven,
Parästhesien (=
Fehlempfindungen),
Die Behandlung dieses Schmerzes erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.
Symptomatische (= auf die Krankheitszeistronghen ausgerishtete) Therapie:
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone.
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Analgetika (= Schmerzmittel): Ein polyneuropathischer Schmerz ist in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, sicher wirksame Schmerzmedikamente zu empfehlen.
Gegen diesen Schmerz wirken am besten die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen einen neuropat hischen Schmerz hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.
Wiederholte Ner venblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich beim neu ropathische n Schmerz sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Polyneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).
3) Eine
Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt
bei der sog. Postzosterischen
Neuralg
ie
(Zosterneuralgie,
postherpetische Neuralgie) vor.
Vorausgegangen ist die
Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale
(=
Ner
ven
und Haut betreffende)
Infektionskrankheit. Der Erreger ist der
Her
pes-Varizellen-Virus.
Der Name
Zos
ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der
gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die
Krankheit auch als
Gürtelrose bezeichnet.
Der
Herpes zoster befällt
überwiegend die Nervensegmente der unteren
Brustwirbelsäule, seltener den
Gesicht
s- bzw.
Die Erkrankung beginnt mit
einem brennenden, juckenden
Nervenschmerz im Bereich
der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon
die
Berührung
der Haut im befallenen Bereich verursacht einen starken Schmerz (die sog.
Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote
Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel
nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerz
en
wieder.
Wenn der Schmerz die Hauterscheinungen des
Herpes zoster überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine
postherpetische Neuralgie (Postzosterische
Neuralgie) übergegangen.
Der Schmerzcharakter bei der postzos
terischen
Neuralgie wird von den Patienten
uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig
einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al
lodynie
(= Schmerzauslösung durch an sich nicht
schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung)
vor.
Die Behandlung dieser Neuralgie ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Ein anhaltendes neuropathisches Schmerzsyndrom, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren (multimodale Schmerzterapie):
- Information über die Erkrankung
- Medikamentöse Schmerzbehandlung (u.a. Schmerzmittel, bei einem mehr anfallsartigen Schmerz auch Antiepileptika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
- Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. auch rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter
- Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
- Akupunktur (Schmerzakupunktur)
- TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden), Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) oder auch Hochtontherapie.
-
Psychologische Therapieverfahren
(bes. Entspannungsverfahren
und
Schmerzbewältigungstraining)
4)
Eine
Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer
Ampu tation (durch Operation
oder Unfall) kann zu
Phantomschmerz
en
(= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist)
führen. Dieses Schmerzsyndrom (neuropathisches) tritt meist unmittelbar nach der
Amputation auf.
Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich
Phantomschmerzen
erst nach
Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben
zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster
erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie
"brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein
attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die
Schmerzattacken minuten- bis
tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit
Phantomschmerzen
liegt eine
klimatische Schmerzmodulation (=
Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bei
Amputationen im Bereich der
Be ine
stellen sich in der Regel später auch
behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen
(= gegenüberliegenden)
Gelenke
n und an der
Wirbelsäule
ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche)
Dauerbelastungen.
Besonders bei einem anfallsartigen, einschießenden Schmerz sollten
zur
Schmerzbehandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin,
Pregabalin)
(= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei
der Diagnose "neuropathisches Schmerzsyndrom" wirksam)
versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen
(z.B. Lioresal®) (= Mittel zur
Muskel
entspannung)
erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich
schmerzdistanzierende
Antidepressiva
(= Mittel gegen
Depressionen, aber auch auch
bei Schmerzen hilfreich)
sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin
(z.B. Aponal®).
Oftmals ist die
therapeutische
Lokalanästhesie
(=
Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel)
in Form von häufig
wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.
5)
Mechanische Schädigung:
Nach jeder
Nervenverletzung kann es zu
einer Kausalgie, neuerdings auch als
CRPS Typ II (komplexes
regionales Schmerzsyndrom Typ II) bezeichnet,
kommen.
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch einen qualvollen, glühenden
Brennschmerz der betroffenen
Gliedmaßen, auslösbar oder verstärkt
schon durch leiseste Berüh rung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)),
durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme,
Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). Es
liegt ein neuropathisches Schmerzsyndrom vor.
Meist bestehen
ferner Störungen der Durchblutung
und der Hauttrophik
(= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet
(= Versorgungsgebiet eines Ner ven),
erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gl iedmaße
(Alloparalg ie). Im
chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden
(= Betäubungen)
des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich,
optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter
(= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch).
Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt
werden.
Neu seit dem 1.4.2007
- alle gesetzlich versicherte Personen haben jetzt einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation (damit auch auf eine Schmerzrehabilitation) und
- können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen (natürlich nur zugelassene Einrichtungen, wie z.B. unsere)
Auch daß für eine
Rehabilitation bei Berufstätigen automatisch die Rentenversicherung
zuständig ist, stimmt so nicht mehr.
Quelle: Webseite der Bundesregierung:
http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st
Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.co.uk (einfach anklicken).
Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.
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Aktualisiert: >17.05.2007</>
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